Prezado(a) Associado(a)
De acordo com o contrato de Plano de Saúde coletivo firmado entre a ACP e a UNIMED, no mês de janeiro de cada ano é realizada uma avaliação financeira do contrato, verificando-se os índices de utilização do mesmo pelos associados conveniados. Esta avaliação é realizada para o cálculo do índice de reajuste das mensalidades, que ocorre anualmente, e que decorre da aplicação dos índices de sinistralidade (utilização x receita), somados ao IGP-M acumulado dos últimos 12 meses.
No ano de 2008, a UNIMED verificou grande aumento da utilização do plano de saúde, que resultou em um déficit superior a R$ 87.000,00 (oitenta e sete mil reais). Este aumento, somado ao índice de correção monetária contratado (IGPM), resultou no reajuste das mensalidades, para o ano de 2009, de 31,92%.
Após as tentativas da Associação Catarinense de Propaganda para a redução do percentual de reajuste do contrato conseguimos a redução do IGPM, ficando apenas o saldo negativo do contrato, porém a a UNIMED ofereceu uma alternativa ao aumento excessivo, através da migração do plano de saúde UNIPLAN para o plano UNIFLEX.
Após a apresentação da proposta pela UNIMED, foi realizada uma reunião com a finalidade de encontrar a melhor alternativa para o associado, em termos de custo e cobertura. Com este objetivo, a ACP/UNIMED oferece ao associado duas opções:
Opção 1: Manutenção do atual contrato UNIPLAN com reajuste de 26,77% conforme Tabela abaixo:
|
FAIXA ETÁRIA |
PLANO ATUAL |
VALOR REAJUSTADO |
|
00 a 59 |
193,00 |
244,80 |
|
60 ou mais |
386,00 |
489,60 |
Opção 2: Migração para contrato UNIFLEX, que é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde – ANS (Lei 9.656/98), com abrangência nacional e estadual, acomodação em apartamento ou enfermaria, co-participativo 50% e dividido em 10 faixas etárias, conforme indicação da Agência Nacional de Saúde.
Os valores das mensalidades são aqueles abaixo indicados:
| Faixa Etária |
Plano Nacional Apartamento 50% |
Plano Estadual Enfermaria 50% |
|
00 a 18 anos |
120,70 |
74,50 |
|
19 a 23 anos |
140,00 |
86,50 |
|
24 a 28 anos |
160,60 |
99,00 |
|
29 a 33 anos |
184,70 |
114,00 |
|
34 a 38 anos |
209,00 |
129,00 |
|
39 a 43 anos |
234,20 |
145,00 |
|
44 a 48 anos |
259,60 |
160,20 |
|
49 a 53 anos |
289,80 |
178,90 |
|
54 a 58 anos |
338,00 |
208,70 |
|
59 acima |
434,70 |
268,30 |
Obs.: Os valores das mensalidades apresentadas levam em consideração uma migração inicial de 50 vidas por contrato. Para garantia destes valores.
As principais diferenças entre o plano atual da ACP (UNIPLAN) e o UNIFLEX são:
|
Plano Atual - UNIPLAN |
UNIFLEX |
|
Não é regulamentado |
Regulamentado |
|
Coberturas limitadas pelo contrato |
Coberturas ampliadas de acordo com a Agência Nacional da Saúde |
|
Limitação na quantidade de procedimentos |
Sem limite na quantidade de procedimentos |
|
2 faixas etárias (a partir de 60 anos a mensalidade é reajustada em 100%) |
10 faixas etárias (aumento gradual) |
|
Reajustes continuam mesmo após 10 anos de uso do contrato pelo associado |
Após 10 anos de uso do contrato, não há mais reajustes por faixa etária |
|
Não há co-participação |
Há co-participação de 50%, limitada a R$ 80,00, salvo internações hospitalares que não serão cobradas. |
O que amplia na cobertura do UNIFLEX:
Cirurgias buco maxilo *,internação psiquiátrica *,nutrição parenteral ou enteral, órteses e próteses, acupuntura, Radiologia intervencionista, transplante de córnea e rim, transporte terrestre e aeromédico, cirurgias refrativas *, demais coberturas previstas no Rol de Procedimentos da ANS. (www.ans.gov.br).
* Conforme diretrizes
I – REGULAMENTAÇÃO
O Plano de Saúde Coletivo – UNIPLAN, que se encontra em vigor atualmente, foi firmado entre a ACP e a UNIMED na data de 25/05/1996. Este contrato, apesar de não prever a modalidade de co-participação, menciona algumas restrições na cobertura de tratamentos e realização de exames, além do grande reajuste das mensalidades dos associados com idade superior a 60 anos. O contrato UNIPLAN não é regulamentado de acordo com a Lei 9.656 de 1998, que rege os Planos de Saúde, pois é anterior a esta. Por este motivo, várias coberturas obrigatórias pela Lei não são previstas neste contrato, como é o caso das internações em número ilimitado em UTIs, internações psiquiátricas, etc.
O novo plano - UNIFLEX é regulamentado de acordo com a Lei 9.656/98. Além de possuir cobertura mais ampla, prevê o pagamento das mensalidades dividias em 10 faixas etárias, garantindo um aumento gradual das mensalidades e evitando que o associado seja surpreendido por um grande aumento após completar 60 anos, conforme prevê o estatuto do idoso, vigente a partir de 2004 e aplicado aos contratos regulamentados.
II – CO-PARTICIPAÇÃO
No Plano UNIFLEX, a co-participação incide apenas sobre os procedimentos Ambulatoriais: consultas, exames e terapias. Nos procedimentos realizados em regime Hospitalar, não há co-participação. A co-participação não é paga ao prestador de serviços, sua cobrança é efetuada pela Unimed nos meses seguintes a utilização.
A co-participação é utilizada pelas empresas como fator moderador de utilização, pois o usuário co-participa somente quando utiliza, evitando uso desnecessário, e também permite redução dos custos contratuais. Além disso, possibilita aos beneficiários um menor valor de mensalidade.
O percentual de co-participação cobrado por procedimento incide sobre a tabela da Unimed e não sobre os valores particulares praticados pelos médicos. Além disso, a co-participação é limitada em R$ 80,00 por procedimento, ou seja, se o percentual de co-participação sobre o valor do procedimento exceder este valor, o usuário pagará o limite máximo de co-participação de R$ 80,00 e o restante será absorvido pela Unimed.
Exemplo: Um procedimento que custe na tabela Unimed R$ 1.000,00, o valor de 50% é de R$ 500,00, porém o beneficiário pagará somente R$ 80,00, que é o teto. No quadro abaixo, seguem alguns exemplos dos custos dos procedimentos segundo a Tabela da UNIMED e o que será pago pelo associado pelo regime de co-participação:
Exemplos das coberturas previstas no contrato UNIFLEX:
|
HÁ CO-PARTICIPAÇÃO DE 50% |
NÃO HÁ CO-PARTICIPAÇÃO (associado não precisa pagar mais nada além da mensalidade) |
|
Consultas |
Internações, inclusive em centro de terapia intensiva (UTI), sem limitação de prazo |
|
Exames |
Exames realizados durante a internação |
|
Fisioterapias e Acupuntura em número ilimitado |
Quimioterapia, Radioterapia e Hemodiálise |
|
Internação Psiquiátrica após 30 dias |
Internação Psiquiátrica até 30 dias |
|
Internação para tratamento de alcoolismo de dependência química após 15 dias |
Internação para tratamento de alcoolismo de dependência química por 15 dias |
| - | Cirurgias, incluindo-se despesas com anestesistas e honorários dos profissionais, salvo aquelas para fins estéticos, que não terão cobertura |
III – PERÍODO DE CARÊNCIAS
Os beneficiários que migrarem do plano UNIPLAN para o plano UNIFLEX, até a data de 15/02/2009, cumprirão somente 50% das carências não cumpridas no plano anterior e dos novos procedimentos que não possuíam cobertura. Para todos os procedimentos que o beneficiário já cumpriu carências não será necessário cumpri-las novamente.
Por fim, comunicamos que caso não haja pronunciamento até o dia 19/12/2008, o contrato UNIPLAN será automaticamente renovado, sendo que você terá a opção de migrar para o UNIFLEX a partir de janeiro 2009.
Atenciosamente,
Anuar Pedro Júnior
Este post trata de: ACP
